对于脑卒中患者,时间就是大脑。但是,由于患者经常先到全科或内科就诊,如果相关医生不能及时诊断,往往使患者错过最佳治疗机会。最新一期JAMA杂志发表了一篇类科普的小文章,用几个简单的征象警示患者进行自我诊断和处理。这些内容也可以作为非神经科医生的学习材料。口诀就是:FASTF 面部不对称:嘱患者微笑,一侧脸部低垂。A 手臂乏力:嘱患者向两侧伸直手臂,一侧稍有下垂。S 言语障碍:嘱患者重复一句简短的话,患者能否重复,或言语奇怪,或含糊不清?T 尽快就诊:当出现卒中征象,尽快呼叫120,请神经科专科会诊治疗。脑卒中的体征和症状有哪些?当脑组织的血液供应不足时,可出现各种不同的症状和体征,而症状的表现形式和严重程度主要取决于脑组织受累的部位。脑卒中的主要体征有:脸部不对称;一侧肢体乏力(如上肢或下肢受累,或上下肢均受累);一侧肢体感觉麻木或异常;言语含糊(发音含糊;不能重复一句简短的句子)。如果出现脑卒中迹象,我们该怎样做?如果你认为自己发生脑卒中了,抓紧时间就诊则至关重要。从发病到开始治疗的时间越短,则恢复的可能性越大。因此,如果你发现自己出现以上卒中征象中的任何一条,立即向医务人员求助,绝对不要等到征象更明显时再求助。因为,有一种药物可以通过血流到达血管堵塞处溶解血栓,而这种药物只在卒中发生后最初的几个小时内有效。一旦错过该有效时间窗,这种药非但无效,甚至有害。因此,准确记录脑卒中的起病时间和症状体征消失时间十分重要。JAMA杂志(2014年4月23/30)发表了一篇关于缩短脑卒中患者就诊时间的文章,该文章提出在救护车上开始溶栓治疗,较到达医院后治疗疗效显著。
近日,Stroke杂志上,发表了最新版AHA/ASA(美国心脏协会/美国卒中协会)卒中一级预防指南,旨在为首次卒中的有效预防,提供广泛而又及时的循证性建议。而本文将对这些循证性建议,进行一一阐述,具体如下:在美国,每年有近795000人罹患卒中,其中约610000名患者为首次发作。目前,卒中在美国,被列为第四大致死性原因。全球范围来看,过去40年间,高收入国家,卒中发病率下降42%,但在中低收入国家,卒中发病率增加幅度超过100%。现如今,中低收入国家卒中发病率,远超发达国家。另外,卒中是导致功能性障碍的主要原因,它不仅改变了患者的生活,还给家庭成员以及看护着的生活带来影响。尽管,目前可以通过再灌注疗法等,治疗急性缺血性卒中患者;但有效的预防措施,仍是降低卒中负担的最佳方式。鉴于超过76%的卒中为首次发作,可知卒中的一级预防尤为重要。因此,本文总结了已经明确的,以及新发现的卒中风险因素,对询证性建议进行归类与阐述。一、首次卒中风险的评估(建议)使用卒中风险评估工具(如AHA/ACC CV风险计算工具),是合理的;因为这些工具有助于鉴定能够从治疗性干预手段中获益的患者,以及不能通过单一风险因素治疗的患者。这些计算工具,能够提醒临床医生与患者可能存在的风险,但治疗决策的制定,需要考虑患者整体风险。(IIa类推荐;证据等级B级)二、不可干预的风险因素(年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素)--建议1.询问家族史,有助于识别卒中风险增高的患者;(IIa类推荐;证据等级A级)2.对于少见遗传病因的卒中患者,可以考虑推荐进行遗传咨询;(IIb类推荐;证据等级C级)3. Fabry病可以考虑酶替代疗法,但其并未显示出降低卒中风险的作用,同时效果未知;(IIb类推荐;证据等级C级)4.超过2名1级亲属罹患蛛网膜下腔出血(SAH)或颅内动脉瘤的患者,进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查是合理的(IIb类推荐;证据等级C级)5.对于超过1名亲属罹患常染色体显性多囊肾病(AKDPD)伴SAH,或超过1名亲属罹患AKDPD伴颅内动脉瘤的AKDPD患者,应该考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查;(IIb类推荐;证据等级C级)6.对于颈部纤维肌性发育不良的患者,可以考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查;(IIb类推荐;证据等级C级)7.当开始治疗时,应该考虑维生素 K 拮抗剂的药理学剂量;(IIb类推荐、证据等级C级)8.对于不超过1名亲属罹患SAH或颅内动脉瘤的患者,不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查;(III类推荐;证据等级C级)9.对于常染色体显性遗传性多囊肾病或Ehlers-Danlos IV型突变携带者,不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查;(III类推荐;证据等级C级)10.不建议为预防首次卒中,而对常规人群进行遗传学筛查;(III类推荐;证据等级C级)11. 当考虑使用他汀治疗时,不建议通过遗传学筛查肌病风险;(III类推荐;证据等级C级)三、详细记录的可以干预的风险因素(建议)(一)缺乏体育活动:1.建议进行体育活动,因为它与卒中风险的降低相关;(I类推荐;证据等级B级)2.健康成人,每周至少应该进行3-4次,每次至少持续40分钟的中等程度/高强度的有氧运动;(I类推荐;证据等级B级)(二)血脂异常:1.2013年“ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险指南”中提到,对于具有10年心血管事件风险的患者,除改变生活方式外,HMG 辅酶A 还原酶抑制剂(他汀)类药物,被建议用于缺血性卒中的一级预防;(I类推荐;证据等级A级)2.对于高密度脂蛋白(HDL)胆固醇降低或脂蛋白(a)升高的患者,可以考虑烟酸治疗,但它对这些患者缺血性卒中的预防效果尚未明确。烟酸能够增加肌病风险,应谨慎使用;(IIb类推荐;证据等级B级)3. 纤维酸衍生物可以考虑用于高甘油三酯血症患者的治疗,但其预防缺血性卒中的效果尚未明确;(IIb类推荐;证据等级C级)4.除他汀外的其他降脂疗法,如纤维酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸和依泽替米贝,可以考虑用于无法耐受他汀的患者,但是它们预防卒中的效果尚未证实;(IIb类推荐;证据等级C级)(三)饮食与营养:1.正如《美国饮食指南》所提到的建议,应该降低钠摄入、增加钾摄入以降低血压(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)2.推荐DASH饮食(强调水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入,并减少饱和脂肪酸),降低血压;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)3.富含水果与蔬菜的饮食有益(增加钾的摄入),有可能降低卒中风险;(Ⅰ类推荐;证据等级B级)4.富含坚果的地中海饮食,有可能降低卒中风险;(IIa类推荐;证据等级B级)(四)高血压:1.建议进行血压的常规筛查,并通过改变生活方式、药物治疗等手段对高血压患者进行合适的治疗;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)2.对高血压前期(收缩压120-139mmHg/舒张压80-89mmHg)患者,建议每年进行高血压的筛查并促进健康生活方式;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)3.高血压患者需要进行降压治疗,目标血压应低于140/90mmHg;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)4.相比于其它因素,成功降压对于卒中风险的降低更加重要,并且应该进行个体化治疗;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)5.建议进行血压的自我测量与自我监测,从而改善血压的控制;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)(五)肥胖与脂肪分布:1.对于超重(BMI:25-29kg/m2)与肥胖(BMI>30kmg/m2)的个体,建议减轻体重从而降低血压;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)2.对于超重与肥胖个体,建议减轻体重从而降低卒中风险;(Ⅰ类推荐;证据等级B级)(六)糖尿病:1.对于1型、2型糖尿病患者,建议控制血压,与AHA/ACC/CDC高血压管理声明的目标一致,即<140/90mmHg;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)2.对于糖尿病患者,尤其伴其它风险的患者来说,建议使用他汀类治疗,从而降低首次卒中风险;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)3.对于10年心血管风险因素较低的糖尿病患者来说,阿司匹林预防首次卒中的效果未知(IIb类推荐;证据等级B 级)4.使用他汀治疗的糖尿病患者,联用贝特类药物,对卒中风险的降低无益;(III类推荐;证据等级B 级)(七)吸烟:1. 建议通过咨询,联合烟碱、安非他酮或伐尼克兰的替代治疗,辅助吸烟者戒烟;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)2. 建议无吸烟史的患者不要吸烟,因为基于流行病学研究显示,吸烟与缺血性卒中和蛛网膜下腔出血间具有相关性;(Ⅰ类推荐;证据等级B级)3.社区或全州范围的戒烟是合理的,为了降低卒中以及心梗的风险;(IIa推荐;证据等级B级)(八)房颤/AF:1. CHA2DS2-VASc 评分≥2分的瓣膜性房颤患者,罹患卒中的风险较高,而出血性并发症风险较低;建议长期进行口服华法林的抗凝治疗,并且目标INR为2.0-3.0;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)2.对于CHA2DS2-VASc 评分≥2分的非瓣膜性房颤患者,罹患出血性并发症的风险较低,推荐口服抗凝剂治疗(Ⅰ类推荐)。选择包括华法林(INR:2.0-3.0)(证据等级A级),达比加群酯(证据等级B级),阿哌沙班(证据等级B级),利伐沙班(证据等级B级)。依据患者风险因素(尤其具有颅内出血风险的患者)、费用、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等,进行抗血栓药物的个体化选择。3.在初级看护机构,对>65岁的患者,应主动进行AF的筛查,把脉以及随后的心电图能够发挥作用;(IIa类推荐;证据等级B级)4.对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性房颤患者,忽略抗栓治疗是合理的;(IIa类推荐;证据等级B级)5. 对于CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜性房颤患者,罹患出血性并发症的风险较低,可以考虑抗凝或阿司匹林治疗(IIb类推荐,证据等级C级)。另外,根据患者风险因素(尤其是具有颅内出血的患者)、花费、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等,而进行个体化抗栓药物的选择。6.对于不适宜抗凝的高危AF患者,可以考虑进行左心耳封堵术;(IIb类推荐;证据等级B级)(九)其它心脏问题:1.对于二尖瓣狭窄伴栓塞事件的患者,建议进行抗凝治疗;(I类推荐;证据等级B级)2.对于二尖瓣狭窄并左心房血栓的患者,建议进行抗凝治疗;(I类推荐;证据等级B级)3.华法林(目标INR:2.0-3.0)以及低剂量阿司匹林,推荐用于主动脉瓣膜置换术(双叶机械瓣)患者(I类推荐;证据等级B级);华法林(目标INR:2.5-3.5)与低剂量阿司匹林推荐用于主动脉置换术(机械瓣)以及风险因素患者(I类推荐;证据等级B级);华法林(目标INR:2.5-3.5)以及低剂量阿司匹林推荐用于二尖瓣置换术(机械瓣)患者(I类推荐;证据等级B级)。风险因素包括:AF、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高凝状态4. 心房粘液瘤患者,推荐进行手术切除治疗(I类推荐;证据等级C级)5. 推荐使用外科手术治疗>1cm或出现移动的弹力纤维瘤,即使无症状;(I类推荐;证据等级C级)6.阿司匹林用于的主动脉瓣或二尖瓣置换术(生物合成瓣),是合理的;(IIa类推荐;证据等级B级)7.主动脉瓣或二尖瓣置换术(生物合成瓣)后头3个月,华法林治疗实现INR:2.0-3.0是合理的;(IIa类推荐;证据等级C级)8.对于没有房颤或血栓栓塞病史的心衰患者,抗凝或抗血小板药物是合理的;(IIa类推荐;证据等级A级)9. 急性ST段抬高型心肌梗死及无症状的左心室附壁血栓患者,进行维生素K拮抗剂治疗是合理的;(IIa类推荐;证据等级C级)10.超声心动图显示,左房径≥55mm及严重二尖瓣狭窄的无症状患者,可以考虑抗凝治疗;(IIb类推荐;证据等级B级)11.对于超声心电图显示重度二尖瓣狭窄、左心房增大的患者,可以考虑进行抗凝治疗;(IIb类推荐;证据等级C级)12.对于急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)合并前尖壁失运动或反向运动的患者,可以考虑进行抗凝治疗;(IIb类推荐;证据等级C级)13.卵圆孔未闭(PFO)患者不推荐使用抗凝治疗,作为卒中的一级预防;(III类推荐;证据等级C级)(十)无症状性颈动脉狭窄:1.无症状性颈动脉狭窄患者应该遵循医嘱,每日服用阿司匹林或他汀类药物。患者应该筛查其它可治疗的卒中风险因素,进行合适的治疗并改变生活方式;(I类推荐;证据等级C级)2. 行颈动脉内膜剥脱术(CEA)的患者,围手术期与手术后建议服用阿司匹林,有禁忌症除外;(I类推荐;证据等级C级)3.对颈内动脉狭窄>70%的无症状患者来说,如果围手术期卒中、心梗、死亡风险很低(<3%),考虑进行CEA是合理的。然而疗效尚未确定;(IIa类推荐;证据等级A级)4.动脉粥样硬化狭窄>50%的患者,每年由技术专家进行超声多普勒检查是合理的,用于评估疾病的进展或消退,以及对治疗反应;(IIa类推荐;证据等级C级)5.对于高选择性无症状颈动脉狭窄的患者(血管造影狭窄率≥60%,超声多普勒狭窄率≥70%),可以考虑预防性颈动脉支架置入术(CAS),但是它的疗效尚未明确;(IIa类推荐;证据等级B级)6.对于颈动脉血管重建术并发症风险较高的无症状患者,血管重建术的效果尚未明确(IIb类推荐;证据等级B级)7.不推荐对低危人群,进行无症状性颈动脉狭窄的筛查;(III类推荐;证据等级C级)(十一)镰状细胞病/SCD1.儿童SCD患者,在2岁以后建议进行超声多普勒筛查(TCD),并每年重复直至16岁;(I类推荐;证据等级B级)2.对于风险增高的儿童来说,输血治疗(血红蛋白S,降至30%以下)能够有效降低卒中风险;(I类推荐;证据等级B级)3. 尽管尚未确定最佳的筛查间隔,但年幼儿童和边界性异常 TCD 流速者进行更频繁的筛查,从而鉴定出需要干预的高危TCD 指征是合理的(IIa类推荐;证据等级B 级)4.即使对于TCD流速恢复正常的患者,持续进行输血可能是合理的;(IIa类推荐;证据等级B 级)5.对于无法或不愿意进行定期红细胞输注治疗的高危卒中儿童,考虑羟基脲或骨髓移植可能是合理的;(IIb类推荐;证据等级B 级)6.目前, MRI 和MRA筛查需要使用输血作为卒中一级预防手段的儿童的标准尚未确立,因此,不建议它们取代TCD;(III类推荐;证据等级B 级)。四、尚未充分确定的,潜在可以干预的风险因素(建议)(一)偏头痛:1.对于女性先兆性偏头痛患者,强烈建议戒烟(I类推荐;证据等级B 级)2.替代口服避孕药(OCs)疗法(尤其含有雌激素),可以考虑用于先兆性偏头痛女性(IIb类推荐;证据等级B 级证据)3.降低偏头痛频率的治疗,可能是合理降低卒中风险的方法;(IIb类推荐;证据等级C 级证据)4.卵圆孔未闭封堵术,不推荐用于偏头痛患者卒中的预防;(III类推荐,证据等级B级)(二)代谢综合征:推荐用于代谢综合征管理的方法,包括:生活方式(如锻炼、适当减少体重、合理饮食)、药物疗法(降压药、降脂药、控制血糖和抗血小板治疗等),在本指南的其它部分被提到;(请参阅每个部分的具体推荐类别与证据等级)(三)饮酒:1.根据2004年美国预防服务工作组更新的建议,重度饮酒者,应减少饮酒或戒酒;(I类推荐;证据等级A级)2.对于饮酒者,男性每日饮用≤2 杯、非妊娠女性每日≤1 杯,可能是合理的;(IIb类推荐;证据等级B级)(四)药物滥用:与卒中相关的药物滥用者(包括:可卡因、安非他命、阿拉伯茶)转介至合适治疗项目,是合理的(Ⅱa 类推荐;证据等级C 级)(五)睡眠呼吸紊乱:1.因为睡眠呼吸紊乱与卒中风险相关,建议通过详细询问病史,筛查睡眠呼吸暂停;(IIb 类推荐;证据等级C 级)2.通过治疗睡眠呼吸暂停,降低卒中风险是合理的,尽管其预防一级卒中的效果尚未确定;(IIb 类推荐;证据等级C 级)(六)高同型半胱氨酸血症:复合维生素B、吡多辛(维生素B6)、钴胺素(维生素B12)和叶酸,可以考虑用于高同型半胱氨酸血症患者缺血性卒中事件的预防,但是它的效果尚未证实(IIb 类推荐;证据等级B级)(七)脂蛋白(a)升高/LP(a)1.对于高LP(a)的患者,使用烟酸,降低LP(a)从而预防缺血性卒中,可能是合理的,但是烟酸的效果尚未证实;(IIb 类推荐;证据等级B级)2.使用LP(a)预测卒中风险的临床收益,尚未确定;(IIb 类推荐;证据等级B级)(八)高凝状态:1.使用遗传学筛查手段,检测遗传性高凝状态,从而预防首次卒中的效果,尚未确立;(IIb 类推荐;证据等级C级)2.无症状性遗传性或获得性易栓症患者通过特异治疗,预防首次卒中的效果,尚未明确;(IIb 类推荐;证据等级C级)3.抗磷脂抗体持续阳性者,不推荐使用低剂量阿司匹林(81mg/d),进行首次卒中预防;(III 类推荐;证据等级B级)(九)炎症与感染:1.慢性炎症(类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮)患者,应该考虑卒中风险的升高(I类推荐;证据等级B级)2.每年接种流感疫苗,能够有效降低高危卒中患者,罹患卒中的风险;(IIa类推荐;证据等级B级)3.在没有心血管疾病患者中,可以考虑使用炎症标志物如血清高敏C-反应蛋白(hs-CRP)或脂蛋白相关磷脂酶A2鉴定卒中风险的增加,尽管在常规临床工作中,它们的效果尚未明确;(IIb类推荐;证据等级B级)4.可以考虑用他汀类药物,治疗hs-CRP>2.0mg/dL的患者,从而降低卒中风险;(IIb类推荐;证据等级B级)5.不推荐使用抗生素治疗慢性感染,作为卒中预防方法之一;(III类推荐;证据等级A级)五、抗血小板药物与阿司匹林:1.使用阿司匹林预防心血管疾病(包括卒中,但不对其特异)是合理的,对于高风险的患者(10年风险>10%),其收益远超过治疗相关的风险;(IIa类推荐;证据等级A级)2.阿司匹林(81mg/天或100mg·隔日)可以用于女性首次卒中的预防,包括糖尿病患者,其收益远超过风险;(IIa类推荐;证据等级B级)3.阿司匹林可以考虑用于慢性肾病患者,首次卒中的预防(肾小球率过滤<45ml/min/1.732m2)(IIb类推荐;证据等级C级)。这一建议并不适用于严重肾病(4、5期,肾小球率过滤<30ml/min/1.732m2)4. 西洛他唑用于外周动脉疾病患者,首次卒中的预防可能是合理的;(IIb类推荐;证据等级B级)5.对于低危个体首次卒中的预防,阿司匹林没有效果(III类推荐;证据等级A级)6.对于糖尿病但缺少其它高危因素患者首次卒中的预防,阿司匹林没有效果(III类推荐;证据等级A级)7. 对于糖尿病伴无症状性(踝臂压力指数≤0.99)外周动脉疾病的患者首次卒中的预防,阿司匹林没有效果;(III类推荐;证据等级B级)8.其它特殊情况下(如AF、颈动脉狭窄等),阿司匹林的使用情况,已经在本文的相关部分讨论过;9.由于缺少相关临床试验,除阿司匹林与西洛他唑外的抗血小板药物,不建议用于首次卒中的预防;(III类推荐;证据等级C级)六、急诊室内卒中的一级预防1.建议在急诊室展开戒烟计划和干预;(I类推荐;证据等级B级)2.建议在急诊室,进行AF的鉴定与抗凝评估;(I类推荐;证据等级B级)3.对急诊室内患者进行高血压的筛查,是合理的;(IIa类推荐;证据等级C级)4.当发现患者有药物或酒精滥用问题,将其转介到合适治疗程序内是合理的;(IIa类推荐;证据等级C级)5.在急诊室环境内,进行糖尿病、生活方式(肥胖、酒精/药物滥用、久坐方式)的筛查、简单干预与治疗等手段的有效性,尚未明确;(IIb类推荐;证据等级C级)七、预防性卫生服务通过合适方案的实施,对具有罹患卒中风险的患者进行系统性鉴定与治疗,是合理的(IIa类推荐;证据等级A级)。
卒中的基本概念卒中的定义脑中风是由脑部血液循环障碍, 导致以局部神经功能缺失为特征的一组疾病。包括颅内和颅外动脉、静脉及静脉窦的疾病, 但以动脉疾病为多见。卒中的病因及发病机制高血压、动脉硬化为本病的主要致病因素,故多见于中老年人。根据其病理变化分为出血性和缺血性脑血管病两大类。 一、颅内出血。蛛网膜下腔出血。 动脉瘤破裂引起:先天性动脉瘤;动脉硬化性动脉瘤;细菌性动脉瘤。血管畸形。动脉硬化。颅内异常血管网症。其他。原因不明。脑出血。 高血压脑出血。继发于梗塞的出血。肿瘤性出血。血液病引起。动脉炎引起。药物引起 (抗凝剂,血栓溶解剂如尿激酶等)。脑血管畸形或动脉瘤引起。其他。原因未明。硬膜外出血。 硬膜下出血。 二、脑梗塞 (颈动脉系统及椎一基底动脉系统)。脑血栓形成。动脉粥样硬化引起。各类动脉炎引起。外伤性及其他物理因素。血液病如红细胞增多症等。药物。其他原因。脑梗塞。心源性。动脉源性。其它 (脂肪栓、气栓、瘤栓、寄生虫栓、静脉炎栓等)。腔隙性梗塞。 血管性痴呆。 其他。 三、短暂性脑缺血发作。颈动脉系统。椎一基底动脉系统。四、脑供血不足。五、高血压脑病。六、颅内动脉瘤。先天性动脉瘤。动脉硬化性动脉瘤。细菌性动脉瘤。外伤性假性动脉瘤。其他。七、颅内血管畸形。脑动、静脉畸形。海绵状血管瘤。静脉性血管畸形。Galen 静脉瘤。颈内动脉海绵窦瘘。毛细血管瘤病。脑一面血管瘤病。颅内一颅外血管交通性动静脉畸形。其他。八、脑动脉炎。感染性动脉炎。大动脉炎 (主动脉弓综合征)。弥散性红斑狼疮。结节性多动脉炎。颞动脉炎。闭塞性血栓性脉管炎。钩端螺旋体动脉炎。其他。九、脑动脉盗血综合征。十、颅内异常血管网症。十一、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成。海绵窦血栓形成。上矢状窦血栓形成。直窦血栓形成。横窦血栓形成。其他。十二、脑动脉硬化症。卒中的并发症脑疝 脑血管病患者多数死于急性期,其原因大多是由于大量出血,脑中线结构移位或被破坏,全脑水肿,形成脑疝,使脑干被挤压和移位,危及生命中枢所致。 国内报道,脑出血合并脑疝死亡者占 44.8%~50.1%,故及时有效地降低颅内压,减轻脑水肿,预防脑疝形成,是治疗成败的关键措施。而当患者出现下列情况: ①头痛剧烈或极度烦躁不安; ②频繁呕吐或抽搐; ③呼吸及心率变慢,血压升高;④意识障碍逐渐加重; ⑤双侧瞳孔不等大;则提示颅内压明显增高,可能有脑疝形成,应积极脱水或手术治疗。 脑心综合征 当脑出血病变波及植物神经的高级中枢丘脑下部,导致神经体液障碍时,也常引起心脑功能或器质性改变,称为脑心综合征。脑心综合征常以两种形式出现:其一是脑 - 心卒中,即首先以脑出血起病,而后发生心血管病。其二是脑—心同时卒中,即脑出血和心血管病同时或接近同时发生。但由于症状相互掩盖,常易造成误诊而影响治疗。故在抢救过程中要高度重视,并应认真询问病史及仔细观察病人有无心功能不全的表现。若出现胸闷、气短、紫绀等,肺底部有湿罗音,心音低钝及心动过速等异常现象时,应及时作心电图检查。一旦出现心律紊乱和心电图改变,在治疗脑出血的同时,应按器质性心脏病处理。 膀胱及直肠功能障碍轻型脑出血病人常因不习惯卧位排便,而出现一时性“体位性尿潴留”及大便干结。严重病人,当病变波及半球运动中枢时,常出现尿频及膀胱内压增高。如第三脑室受到刺激,往往会出现直肠活动性增强,导致高度排便亢进,患者便意频繁,但每次排便量较少。如灰结节受损,可出现不自主排便。若全脑受损,深度昏迷的病人,常出现二便失禁或尿潴留。 肾功能衰竭及电解质紊乱脑出血病人因昏迷或失语,不能反应主观感觉,加之症状复杂,治疗矛盾较多;也常因频繁呕吐、发烧、出汗、脱水剂的应用和补液不足而造成失水、电解质紊乱及肾功能衰竭。有时因缺氧、饥饿、呼吸异常等导致酸中毒,或偶然发生碱中毒。但上述病症在昏迷或合并感染的情况下,常易被掩盖而被忽视,使病情日趋加重,故应注意观察。当发现呼吸加深加快,心动过速,意识障碍加重,血压下降,尿量减少或无尿,肢体及面部水肿或脱水等现象时,要仔细寻找病因,及时作二氧化碳结合力、非蛋白氮、血气分析及电解质定量测定等检查,发现异常时,及时处理。 中枢性体温调节障碍 当脑出血波及到丘脑下部及前部时,散热机制被破坏,可引起持续性高热,体温常达 40℃以上,并可伴有无汗、肢冷、心动过速、呼吸增快等症状。但白细胞一般多不增高,复方氨基比林、阿斯匹林也不能使之下降,有时用巴比妥加冰枕降温有效,如不及时处理,数小时可死亡。 褥疮 脑血管病人常因偏瘫,长期卧床不起,加之有些病人较胖,不易翻身护理,骶尾部、内外踝、足跟、髋部等骨突出部位,常因长期受压、血液循环障碍而导致局部营养不良,发生褥疮。卒中的诊断及鉴别诊断卒中的诊断正确的诊断是合理治疗的前提。要作好脑血管诊断,除应详细了解病史和认真体格检查外,还应作必要的辅助检查,并进行科学的分析。脑血管病诊断包括以下几个方面: 定位诊断 根据患者的症状和体征,分析病变的部位,是弥漫性的,还是局限性的?是中枢性的,或是周围性的?然后再指出病变的具体部位。大脑半球,小脑,脑干不同部位的病变,表现不同。大脑半球的病变,表现对侧面瘫、舌瘫、肢体偏瘫与偏盲;小脑病变主要表现剧烈眩晕,站立不稳,眼球震颤等;脑干病变临床表现较复杂,主要为交叉性瘫痪,病灶同侧嘴歪、舌斜,对侧肢体偏瘫,感觉减退。CT 检查可明确病变具体部位。 定性诊断 根据发病的经过、病情特点和病变部位,分析疾病的性质,是出血性或是缺血性脑血管病。两者治疗方法不同,必须辨别清楚。 病因诊断 从发病的全过程,结合定位和定性,找出疾病的具体原因。脑血管病主要由高血压、脑动脉硬化引起。但近年来研究发现,血液中某些成分的改变和高凝状态,常导致脑梗塞。脑动脉瘤、脑血管畸形、动脉炎等导致脑出血的也不少,这些都必须搞清楚。卒中的治疗脑血管病的发病率、病死率和病残率均较高,故应加强防治。具体疾病有具体的治疗。急性期: 内科治疗:一般治疗:①安静卧床;②镇静、止痉和止痛药;③头部降温。调整血压。降低颅内压。注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。防治并发症。手术治疗。 恢复期:治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复,改善脑功能,减少后遗症以及预防复发。 防止血压过高和情绪激动,生活要规律,饮食要适度,大便不宜干结。 功能锻炼。 药物治疗:可选用促进神经代谢药物,如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、r- 氨酪酸、辅酶 Q10、维生素 B 类、维生素 E 及扩张血管药物等,也可选用活血化瘀、益气通络,滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。 理疗、体疗及针灸等。卒中的预防一级预防:“如果某个体只存在上述危险因素一种或几种而没有脑血管的先兆或表现, 我们把其中列为一级预防对象, 即积极治疗存在的危险因素, 同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施。 二级预防:个体已存在危险因素且已出现中风先兆如若暂短性脑缺血性发作, 给与早期诊断早期治疗, 防止严重脑血管病发生, 其为二级预防。 三级预防:对已患中风的病人, 早期或超早期治疗, 降低致残程度, 清除或治疗危险因素预防其多发为三级预防。所谓早期治疗则指病人发病数小时后的急性期的治疗, 所谓超早期治疗是指发病后数小时以内既实施的治疗, 如对缺血性中风而言, 发病后 6 小时以内即开始溶栓治疗, 针对性治疗措施的介入愈早, 治疗效果就愈好, 病残程度就有可能愈低。
什么是脑卒中脑卒中俗称“中风”,是由向大脑输送血液的血管疾病引起的一种急性疾病。脑卒中或脑血管意外(CVA)会对大脑组织造成突发性损坏,通常发生在向大脑输送氧气和其它营养物的血管爆裂之时,或发生在血管被血凝块或其它颗粒物质阻塞之时。如果神经细胞缺乏足够的氧气供给,几分钟内就会死亡。接着,受这些神经细胞控制的身体机能也会随之失去作用。由于死亡的大脑细胞无法替换,因此脑卒中造成的后果通常是永久的。患有大血管急性缺血性发作的患者,每小时损失1亿2千万神经细胞、8300亿神经键、和714千米有髓纤维。每分钟有190万神经细胞、140亿神经键、12千米有髓纤维受损。与因大脑老化而产生的神经细胞的正常死亡速率相比,缺血性大脑如果不接受治疗,则每小时老化3.6年。脑卒中有几种类型?将脑卒中分成两类:缺血性脑卒中 大约占所有脑卒中的80%。是指局部脑组织因血液循环障碍,缺血、缺氧而发生的软化坏死。主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,导致局灶性急性脑供血不足而发病;也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉,造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死,后者称为脑栓塞。出血性脑卒中 分为两种亚型:颅内出血(ICH)和蛛网膜下出血(SAH)。出血量决定了脑卒中的严重程度。出血性脑卒中的死亡率大大高于缺血性脑卒中。中风的危险因素:1、高血压病,无论是出血性中风还是缺血性中风,高血压是最主要的独立危险因素。通过降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下。2、 糖尿病,通过控制饮食、降糖药,将血糖降至3.9-6.1mmol/L正常范围。3、心脏疾病,如风湿性心脏病、冠心病。尤其防止心房颤动引起栓子脱落造成脑栓塞。4、 血脂代谢紊乱,极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白是引起动脉粥样硬化的最主要脂蛋白,高密度脂蛋白是抗动脉硬化脂蛋白。5、短暂性脑缺血发作(TIA),TIA本身是缺血性中风分类的一个类型,也可以是脑梗塞的先兆或前区症状,应及时治疗。6、吸烟与酗酒;7、血液流变学紊乱,特别是全血黏度增加时脑血流量下降,其中红细胞比积增高和纤维蛋白原水平增高是缺血性中风的主要危险因素;8、肥胖,肥胖与超重均为缺血性中风的危险因素,与出血性中风无关。9、年龄和性别,年龄是动脉粥样硬化的重要危险因素,粥样硬化程度随年龄增高而增加。50岁以上随着年龄增加中风发病率亦有增加,但笔者发现青中年中风发病者亦有增加,不可忽视。一般来说女性中风发病率低于男性。